蛇伤紧急处理方法种种——徒劳?还是真的有效?

摘要

纵观人类文明史,世界各地均有对于蛇类的记述,除了给我们留下夸张的传说以外,最有价值的当属对于蛇咬伤后的种种急救措施。传统医学当中对于蛇咬伤的救治方法多种多样,而现代医学则认为对应的抗蛇毒血清才是能有效治疗蛇伤的唯一手段。

题图
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纵观人类文明史,世界各地均有对于蛇类的记述,除了给我们留下夸张的传说以外,最有价值的当属对于蛇咬伤后的种种急救措施。传统医学当中对于蛇咬伤的救治方法多种多样,而现代医学则认为对应的抗蛇毒血清才是能有效治疗蛇伤的唯一手段。
需要写在最前面的是,这篇文章目的在于辩证的讨论传统手段对于蛇伤有无缓解甚至治疗的效果,但无论这些方法是否有效,去医院打对应的抗蛇毒血清都是无法省略的最重要一步,请一定记住!
      
首先我们要搞明白蛇毒到底是什么,蛇分泌出的毒液是一类高度特化的唾液,它其中的有效成分主要为蛋白质和多肽,由毒腺分泌,经毒牙注射或导入被咬者身体。
不同种类的毒蛇分泌的毒液成分也有所不同,大体上可分为三大类:1.血液循环毒素 2.神经毒素 3.混合毒素 (鉴于这篇文章是讨论蛇伤急救措施,关于蛇毒类型的话题改天再另外开题)。
正因为蛇毒是蛋白质,所以只要使蛋白质变性,其毒性也就会自然而然地消失。高温、强酸、强碱、紫外线照射等方法都可以使蛇毒变性,但这些都是对于体外环境而言,就相当于杀死一个培养皿当中的癌细胞一样,没有一点意义。
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via: http://xkcd.com/1217/

以下是关于几种常见传统急救方法的讨论,部分文字译自《Venomous reptiles & their toxins》(Bryan G. Fry et al .2015),欢迎大家进行交流,讨论!
扩创
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扩创即将被毒蛇咬伤的伤口用利器划开,增大创伤面积,目的在于利于更快的挤出含有毒液的血液,这种方法在世界各地都有广泛的应用,但是其潜在的危险性在于:
1.可能割伤肌肉和肌腱 
2.如果被含有溶血毒液的蛇咬伤的话可能会导致流血不止 
3.伤口感染,未经消毒的刀具,或者野外恶劣的环境都有可能导致伤口感染,感染所造成的伤害甚至有可能大于蛇伤本身。现一项统计显示,在54例被咬伤后扩创的患者中,有16%的患者并发感染  (Huang et al.1974)  
4. 如果被毒牙较小的蛇咬伤,毒液可能积存于表皮层与真皮层之间,扩创可能导致毒液能快地渗入真皮层一下。
更为极端的方法是截肢,几年前我曾在8264论坛上见到一猛帖,一猛男在云南被一青绿色蛇咬伤手指,认为该蛇是剧毒的竹叶青蛇,遂当机立断将手指砍下,不久后将图文PO到论坛上,除了断指我还看到了被斩成两截的绿锦蛇(无毒)……
除了误认以外,即使是有毒蛇也有可能有控制性的不排毒液,即“干咬”,越是身经百战的蛇对于毒液的控制能力越强,尤其是眼镜蛇等智商较高的蛇类,它们会将宝贵的毒液用于下一次捕食当中,对于防卫性攻击吓唬吓唬就得了。
即使被毒蛇结结实实地咬了一口,也没有机会去打血清的话,一般健康的成年人被亚洲蝮属,竹叶青属等常见毒蛇咬伤后即使不做处理也能慢慢康复,只是对于被咬处的神经可能会有不可逆的损害,但这代价也远远小于失去一根手指。
我身边活的例子就是我师兄,他先后两次被蝮蛇咬伤手指,均未去注射抗蛇毒血清(大家别学他),在伤口肿胀疼痛两个星期后才逐渐好转,现在看起来没有留下后遗症。(解释一下,并非他不愿去打抗蛇毒血清,而是当时医院没有血清库存的无奈之举。)
电击
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1986年厄瓜多尔报道过一起使用高压电流电极治疗一个被毒蛇咬伤的印第安人的案例 (Guderian, Mackenzie, and Williams 1986) 。他使用由汽车电池引出的高压直流电直接电击伤口,后来逐渐演变为使用手持式发电机甚至泰瑟枪。
据报道有34名被咬伤者在被咬后半小时内使用这种方法并取得了很好的效果。这使得这种新兴的方法迅速推广开来,尤其是在美国,多家报纸及杂志大力推广这种新型疗法。但是无论是关于这个案例的报道还是后续的商业广告,都没有提到直流电击及伤口表面变性对于蛇伤治疗有无直接的因果关系。
在后来有学者对于电击治疗蛇伤的可能性提出了两种猜测。1.电击使得毒液中的蛋白变性 2.强烈的电流使得血管收缩,将毒液控制于一小段区域内,避免其扩散。
然而,为什么通过电击会使毒液中的蛋白变性,但是组织中的蛋白并没有变性?还有就是毒液在体内的扩散并不一定都在血管中,细胞外基质中也会逐渐渗透。有关电击疗法最近的一篇文章表示,即使伤口表面组织被直流电电击到变性,体内仍然还具有毒液 (Audebert et al. 1994; Riviere et al. 1998) 。
目前没有任何的研究显示电击对于治疗蛇伤有任何的功效,甚至可以说危害大于成效,电击可能导致身体烧伤、刺激到脊髓可能导致瘫痪、电流通过心脏甚至会使人猝死,由此看来,电击法无异于对伤者再上一次酷刑。
低温
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低温疗法最早于20世纪初应用于临床,他是使用冰袋、 氯乙烷喷雾或将伤口浸入冰水中达到缓解毒液扩散的方法。他的目的在于酶在低温的情况下活性会降低,从而延缓毒液的扩散。
但是即使酶的活性降低,但是其他类型的毒素,如肽神经毒的活性并不会受温度的影响。而且,低温的刺激会激活人体的体温调控机制,血管会舒张,这样反而可能加速了毒液的扩散。
另外,冻伤是需要面对的更为实际的问题,冻疮一类的还是小事,因毒液而肿胀的躯体加上低温很可能导致组织坏死,最坏的结果是截肢。
火烧及腐蚀
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之前提到过强酸、强碱、高温可以使毒液当中的蛋白变性,但在体内操作效果如何呢?几位好友在野外被毒蛇咬伤后都用到了此方法,但是火烧在处理蛇伤上有多大的功效?除了凭个人感觉以外拿不出确凿有力地证据。
此前我给昆士兰大学 Bryan G. Fry博士发过邮件询问过关于火烧对于蛇伤处理有无积极作用,他的回复是:“ No benefit has ever been shown from cauterization of snakebites in clinical or experimental studies.”在临床及实验研究中没有发现灼烧对于毒蛇咬伤有益处。
在他的书中也提到了:“This is an extremely painful and damaging practice and should not be attempted for any reason. ”这是一种非常痛苦以及破坏性的做法,无论任何原因都不该尝试。
我认为火烧的积极意义在于止血,如果对自己下手够狠的话可能会对表皮层中残存的毒液产生破坏作用,但对深入表皮层以下真皮层以下的毒液没有任何作用。大家如果有过在煤气灶上烧猪皮经历的话就能感受到热量对肉体的进入有多难。
急救的第一原则是避免二次伤害,然而以上四点明显违背了这一原则。

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UQ scientist Bryan Fry.via:http://www.brisbanetimes.com.au/queensland/bryan-gri

止血绷带
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从小我们受到的教育就告诉我们被毒蛇咬伤后要用绳子包扎伤口回心端,以控制毒液扩散,为赶到医院赢得宝贵的时间,这似乎是一种常识。
然而止血带不当的使用对肢体可能导致更大的伤害,这其中包括止血带的选择、包扎位置以及被何种蛇咬伤。包扎太用力或包扎时间过久可能导致组织损伤或缺血,被包扎充血的肢体对于医生判断蛇咬伤严重程度也造成了困难。
这里有两组统计数据,在缅甸的蛇咬伤报告中,152人中有139人(91%)在咬伤后使用了止血带  (Tun-Pe et al. 1987) 。在巴西城市贝洛奥里藏特,114人中有97人使用过止血带  (Amaral et al. 1998) 。但是出人意料的是,止血带的应用并没有对后来的抢救治疗起到积极作用。另一项研究表明,被 Daboia russelii 圆斑蝰蛇咬伤后78%的伤者使用止血带后并没有延缓毒液的扩散,而且没有在没有使用止血带的患者身上没有发现局部组织损伤 (Tun-Pe et al. 1987) 。
现如今在巴西,止血带是严禁使用的,因为在该国90%以上的蛇咬伤事件的肇事者是Bothrops矛头蝮属的蛇类,这个属的毒蛇具有强烈的血循毒素,毒液因为结扎而积聚在一段区域内,高浓度的毒液会严重破坏该区域的组织,造成更严重的后果。
在我国,尖吻蝮(五步蛇)、泰国圆斑蝰(百步金钱豹)等毒蛇也会造成相同的后果。因此,我觉得这种被我们认为是常识的处理方法其实应用十分有限,如果被银环蛇、金环蛇等具有强烈神经毒素的蛇咬伤的话可能还值得一试,但对于血循毒素的蛇来说还是算了吧。
真空吸毒器

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via:https://www.rei.com/product/407144/sawyer-extractor-pump-kit

之前我写邮件给欧洲、美国、加拿大的毒蛇采毒场询问关于蛇伤的应急处理方法,他们一致向我推荐了一款真空吸毒器,它的造型类似于注射器,靠管内形成真空负压而将含有毒液的血液从伤口中吸出来。
著名的“SnakeMaster”奥斯汀.史蒂文斯有一次在节目中意外被一条喙眼镜蛇咬伤,他第一时间也是使用得这种真空吸毒器进行处理,随后火速赶往医院注射抗蛇毒血清。
看起来这个小玩意还是挺靠谱的,但关键在于被咬的时间以及深度。当毒液进入表皮层或真皮层以下后会慢慢向下渗透,毒液的渗透会受到细胞外基质(ECM)的阻碍,但是毒液中的透明质酸酶会加快ECM的降解,从而使得毒液更快地进入到皮下组织。被咬时间稍长一点,吸出毒液的效果都会大打折扣,最有效的情况是在被咬后的瞬间使用真空吸毒器吸出毒液,但这在实际情况中几乎是不可能的。

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毒牙进入的不同深度:E表皮层 D真皮层 S皮下脂肪 M肌肉

另外一个至关重要的因素就是被咬的深度,有学者曾经用兔子做过这样一个实验,将两组兔子分别注射等量的Daboia palaestinae 巴勒斯坦山蝰毒液,第一组于皮下注射,注射后立即用真空吸毒器吸出,得到的结果是平均可以吸出高达46%的毒液。第二组于肌肉注射,同样是 注射后立即用真空吸毒器吸出,但仅吸出平均11%的毒液 (Shulov et al . 1969) 。
由此看来,这个真空吸毒器虽然的确有效果,但是依然有很大的局限性。
草药
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无论是在中国还是世界上其他国家,在抗蛇毒血清被研制出之前,各种各样的草药都是对蛇咬伤最被推崇的治疗手段。
我本身不是学医的,也不是中医粉或中医黑,在这一段不打算展开讨论,只是想客观地说明一下目前没有结果显示关于草药治疗蛇伤起到积极作用。
但是我还是会在野外的急救包当中放一盒“季德胜蛇药片”,那是出野外前给我妈妈看的,这是给她的心理安慰剂,对于诸多服用蛇药片的人来说也同样是的。
酒精
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相对于之前几点,饮酒是最为愚蠢的做法,中国人自古以来认为饮雄黄酒可驱蛇,亦可解蛇毒。但在酒精的刺激下血管舒张,毒素更快的扩散。而且饮酒后对于外界刺激反应降低,可能会掩盖一些潜在的问题。因此被毒蛇咬伤后饮酒百害而无一利。
综上所述
这些我们常用来对付蛇伤的手段在临床及数据面前都站不稳脚跟,即使起不到任何作用也不要使伤情进一步恶化。对于蛇伤的处理从来都不应该一概而论,要根据蛇毒的类型具体分析。
有些可笑的是,花了三天时间查了一堆资料之后我也不知道该如何处理蛇伤了,总之被咬后先要确定蛇的种类,拍照或必要时打死捕捉都是可以的,随后火速赶往正规医院注射相应的抗蛇毒血清,千万不要在土郎中那里浪费时间、金钱和生命。可能,被咬后对伤口暴力性的做点什么也比干等着去医院心理好过些,这也算是种心理安慰吧。
        
最后用我那个被蛇咬的师兄的一句名言作为结束语:
       
 “所有毒蛇都是有毒的!”
(文/SnakeSeeker齐硕

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