双胞胎可以不在同一天出生?怎么回事?

摘要

据报道,湖北陈女士于2012年与丈夫结婚后一直未能孕育,2016年在武汉求医(没有介绍更多细节)后怀孕,并且怀上了三胞胎。

题图

湖北三胞胎,哥哥与双胞胎妹妹间隔6天出生

媒体报道,“湖北一女子生下儿子6天后又生双胞胎女儿”,引发广泛关注。

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据报道,湖北陈女士于2012年与丈夫结婚后一直未能孕育,2016年在武汉求医(没有介绍更多细节)后怀孕,并且怀上了三胞胎。

2017年2月21日,孕30周多的陈女士突然感觉不适,前往宜昌市第一人民医院妇产科求医,于当天中午14时许,自然分娩下一名重1.44公斤的男婴。

生下男婴后,陈女士宫缩停止。考虑到孕期短,胎儿发育不良,早产影响孩子的预后,医生决定让剩余两个胎儿继续在母亲子宫内妊娠。到27日晚10时许,陈女士又自然分娩下一对双胞胎女婴。

什么?双胞胎或多胞胎还可以不在同一天而是间隔6天出生?这逆天了呀!

是的。虽然罕见,临床上的确可以见到这种情况,医学上称为多胞胎延迟间隔分娩(Delayed Interval Delivery ),或多胞胎不同步分娩(asynchronous delivery)。

什么是多胞胎延迟间隔分娩

我们知道,正常的分娩是一个连续经历多种变化的过程。在多胎妊娠分娩中,第一胎儿娩出后,通常第二个胎儿会随之娩出,一般会间隔1到几分钟,也有可能间隔稍微长一点时间。

在某些情况下,第一个胎儿娩出后,子宫会罢工不再继续收缩,分娩过程中断。一般,经处理自宫收缩不能恢复,特别是母亲或者第二个胎儿出现宫内窘迫等情况时,现在通常转为剖腹产方式帮助完成分娩过程。

但是,有时候,医生会允许分娩的中断,并且采取相应措施将延迟分娩作为一种医疗干预措施,使为娩出胎儿继续留在子宫内进一步孕育促进成熟。

医生为什么会这么做呢?原因在于,多胎妊娠通常伴随着早产,早产就意味着胎儿发育尚不够成熟。大量研究证明,早产的孕龄是婴儿存活率及其他预后的首要影响因素。一般认为,22周前胎儿肺结构和功能尚未发育完善,出生后难以存活。因此,23周前的妊娠不得不终止时常以流产方式处理。

随着孕龄的延长,婴儿存活率递增。虽然不同的统计数字存在些许禅意,大致上不同孕周出生存活率为:23周17% ,24周39%, 25周50% ,26周80% ,27周90% ,28-31周90-95% ,32-33周95% ,34+周存活率与足月宝宝几乎一样。

可见,24周和28周是两个重要的时间节点。因此,如果临床上多胎分娩发生分娩中断,而又满足某些条件时,医生就会考虑使分娩终止,转为延迟间隔分娩,将尚未娩出的胎儿留在在子宫内继续孕育发育等待进一成熟,以改善出生预后,特别是当胎儿小于24孕周时。

延迟间隔分娩作为医疗手段

虽然自然发生的延迟间隔分娩早就被观察到,甚至还曾经被当成指证女性不守妇道与不同男性在不同时间怀上孩子(即所谓异期复孕)的证据——这当然是出于愚昧的无稽之谈。

但是,文献记载的临床上将延迟间隔分娩作为医疗手段最早的病例发生于1957年,随后陆续有一些个例和小的系列病例报道。

使用延迟间隔分娩作为医疗手段,需要满足几个条件,首先是分娩过程中母亲和胎儿都不应该存在不良状况,比如大出血、胎儿宫内窘迫,存留胎儿羊膜囊没有破裂;不存在子宫和羊膜囊感染迹象,等。

为了保障延迟间隔分娩的成功,临床上常采取一些手段方法。由于,这种情况极其罕见,因此也很难形成公认的标准管理方案。文献报道已经实施的措施包括:长期卧床休息,宫颈环扎,子宫收缩抑制剂、抗生素和皮质类固醇的使用,等。对于这些措施的必要性和有效性一直存在争议:

1. 长期卧床休息。延迟间隔分娩期间,母亲既是处在上次分娩产褥期的产妇,又是继续妊娠的孕妇,适当的卧床休息是必须的。存在争议的是,是不是为了保证延迟间隔分娩而必须保持绝对卧床。

2. 宫颈环扎。临床上,对于宫颈存在某些问题的严重习惯性流产妇女有时为了保胎而采取宫颈环扎措施,就是俗称的“把子宫口缝起来”以防止胎儿流产。但是,对于是否应该将宫颈环扎用于延迟间隔分娩存在激烈争议。有一种共识是,以前为了预防流产实施过宫颈环扎的病例,不宜采取延迟间隔分娩。

3. 子宫收缩抑制剂的使用。同样存在争议,而且可以根据具体临床情况进行具体处置。

4. 抗生素的使用。一般实施延迟间隔分娩首先要求不存在宫内和母亲感染的情况,并且要将第一个胎儿的脐带在子宫腔内尽可能在高位结扎。观察发现,经过严格处理后,残留的胎盘和脐带并不增加宫内感染的机会。

在延迟间隔分娩期间,使用血白细胞和C反应蛋白来监测可能的感染,一旦发现感染既是使用抗生素并没有争议,争议在于是不是需要预防性使用广谱抗生素预防感染的问题。

5. 皮质类固醇。是为了促进胎儿的发育成熟,是否使用也存在争议。

延迟分娩间隔是不是安全呢?从目前文献报告来看,期间发生于产妇相关的严重并发症极其罕见,也就是说,这种措施对于孕母来说是是具有一定安全性保障的。

对于胎儿的健康好处,在于能延长其在母体子宫内继续孕育成熟的时间。目前报道的病例,延长继续怀孕的间期在0到最长152天。总体上,能安全的延长时间越久,对胎儿越有利。

新闻中报道的发生在我国宜昌的这例成功延长妊娠6天,是一种积极地尝试。像2013年英国镜报报道的一对双胞胎姐妹,间隔87天出生并都成功存活的病例当时引发不小轰动,被称为“奇迹”婴儿。

234多胎妊娠、早产与延迟间隔分娩

医学上一般将早于正常足月(40周)妊娠3周以上,即37周之前的分娩称为早产。这时胎儿发育并未完全成熟,称为早产儿。

多大出生的婴儿才能存活呢?很大程度上决定于心肺功能的发育程度。

在孕7周,心脏和肺脏初步成型,但是并没有相应的功能。在接下来的第3至6月期间会继续发育。

在18至20周心脏出现规律性搏动,可以用超声多普勒监测,到22周可以用听诊器听到胎儿心音,即这时胎儿心脏具备了基本的泵血功能。

肺脏发育相对更缓慢,直到23至24周,才发育成型,2型肺泡细胞开始出现,并开始分泌对于今后促进肺膨胀维持肺泡表面张力至关重要的一种表面活性物质。但是,仍不具备呼吸功能。直到7个月即孕28周,呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡才基本发育成熟,而具备呼吸功能。

虽然,目前世界上最早出生并存活早产儿是21周+5天,出生在加拿大。但是,通常认为早于23周出生的孩子难以存活。

最近几十年来,随着人工辅助生育技术的普及,多胎妊娠越来越多,多胎妊娠不可避免地伴随更多地早产。新闻中湖北的陈女士也是因为不孕经治疗后怀上的多胞胎。

多胎、早产旺旺意味着更高的新生儿死亡率和其他不良预后,对于满足条件的早产儿,特别是24周之前的早产儿,在有足够技术支持的医院开展延迟间隔分娩不失为一种具有一定可行性的医疗手段。

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